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                                                                       Infección por virus del papiloma humano (VPH) 
     
     
     
     
     
    El virus del papiloma humano (VPH), es un virus que contiene ácido desoxiribonuecleico (ADN) (otros virus tienen ARN),que infecta la piel y las mucosas ( mucosa es lo que recubre la parte interna de la boca, nariz, ano, vagina, uretra etc.). 
     
     
     
    Se considera que el VPH se encuentra presente en el 50% de la población, aunque no todos lo saben. No se trata de un virus nuevo, al revisar la literatura medica, se da uno cuenta que siempre ha convivido con el humano, pero en la actualidad conocemos las consecuencias de que el virus esté en nuestro cuerpo. Este virus se encuentra en el 90% de los cánceres cervicouterinos y de ano, además de estar asociado a cáncer de pene. 
     
    No hay que estresarse, pues para eso se realiza la detección de la infección y el tratamiento de las lesiones, de manera que el virus no permanezca activo por largo tiempo, de esta forma reducimos el riesgo de desarrollar las enfermedades ya mencionadas, además de que no es la única causa de estas. 
     
     
    A la izquierda, una fotografía del virus, en un microscopio electrónico.
     
     
     
    El virus se contagia por contacto directo de piel a piel, o de piel a mucosa, aquí piense usted en las combinaciones de contacto que se le ocurran. Existen mas de 100 tipos de VPH, algunos son considerados de alto riesgo para el desarrollo de cáncer, por eso se debe de determinar cual tipo es el que se tiene. Este virus no solo se encuentra en genitales, lo vemos en las manos con mucha frecuencia, y comúnmente se le conoce como mezquinos.
     
    La foto de la izquierda muestra lesiones del VPH en la mano, vulgarmente se les conoce como mezquinos.
     
     
    Puede existir en la cara, generalmente lesiones apenas visibles, conocidas como verrugas virales. Los bebes pueden nacer con VPH en laringe si nacen por parto normal y la madre tiene VPH en genitales, actualmente se sabe de niñas que nacen con el virus dentro de su ADN en forma inactiva , y que al iniciar vida sexual, el virus se introduce a vagina.
     
     
    Como vemos, es un virus altamente extendido en la población, se considera que  cerca del 50% de la gente lo tiene, y muchos no lo saben o no se ha manifestado.  La lesión más frecuentemente vista por los pacientes es la verruga o condiloma, es prominente, no dolorosa, y causa extrañeza al paciente por lo que acude al medico. 
     
    La foto de la izquierda muestra lesiones muy evidentes, se les llama condilomas acuminados, antes era común oir que los pacientes las llamaran crestas de gallo, y considieraban que se presentaban por que eran muy buenos para el sexo, esta creencia, afortundamente ha desaparecido.
     En este páqciente  ya se aplico  podofilina y ya cambio el color de las lesiones.
     
     
    En la actualidad, las mujeres al ser sometidas a revisión ginecológica, también son sometidas a revisión colposcópica, y con mas facilidad se diagnostica infección por VPH. Es entonces cuando su pareja sexual es enviada al urólogo a revisión. En ocasiones los hombres acuden a consulta por que notan alguna lesión en genitales. La forma de detectar el VPH en hombres es por la exploración física donde se observan las lesiones; si no se observan verrugas, el siguiente paso es realizar una prueba de ácido acético, en ésta se aplica ácido acético a la zona por un tiempo,en los sitios donde existe el VPH, la piel se torna blanca. Posteriormente se realiza cepillado de la piel y del meato urinario para detectar el DNA del virus en laboratorio. 
     


    En la foto a la izquierda, se observan lesiones  que solo se ven después de aplicar ácido acético, a esto se le llama infección subclínica, ya que no se ve a simple vista, se tornan blancas con el ác. acético.
     
    Los ginécologos en algunas ocasiones realizan estas pruebas en hombres, y les toman fotografías, a este estudio suelen llamarlo penescopía; los urólogos realizamos estas pruebas en nuestros consultorios y no siempre tomamos fotografías , es muy raro que un urólogo solicite este estudio a un laboratorio y menos a un ginecólogo, ya que consideramos que ellos se deben de limitar a tratar mujeres y no hombres. Una vez que tenemos el diagnóstico, iniciamos un tratamiento según sea requerido y como se explica más adelante. 
     
     
    Dejando aparte las diferencias profesionales, debemos de decir que el tratamiento adecuado de la infección por VPH, puede ser un poco largo y tedioso para el paciente, pero no debe de abandonarlo para asegurarse de que no tenga actividad viral y que su pareja no tenga riesgo de infectarse o reinfectarse. Siempre se debe de estudiar a la pareja y de ser necesario tratarla. 

    Molusco contagioso
     
    Infección causada por el virus más grande que se conoce, cada lesión que se observa en la piel corresponde a una sola partícula de virus, es el único virus que se ve a simple vista. La forma de contagio puede ser a partir de contacto directo con paciente que tienen la enfermedad, y el contagio es por la secreción blanquecina que contiene ( que parece lesión  de acné), es muy frecuente en las zonas de roce, como axilas, cuello,  ingles, hueco poplíteo y también en los genitales. Es causante de epidemias  en las guarderías y los centros de educación preescolar, ya que los niños y cuidadoras se encargan de diseminarlo. También se puede adquirir al estar en contacto con toallas, sandalias, ropa interior y en las albercas (el virus no se destruye con el cloro), a donde es llevado por los niños infectados que pasan mucho tiempo en las albercas, lo que humedece la piel y libera el virus al agua. Las lesiones que se observan son parecidas al acné, de color blanco, elevadas, y con una depresión al centro,  que da el aspecto de tener un ombligo (umbilicadas). La sustancia blanquecina de su interior es pastosa y es el medio de contagio. No causan comezón o ardor, por lo que el paciente inicialmente no las hace caso, pero al estarlas revisando, generalmente rompen las lesiones, auto inoculándose el virus y diseminándolo. Es probable ver 3-4 lesiones, aunque en ocasiones encontramos pacientes con decenas y hasta cientos de lesiones. El tratamiento  a base de medicamentos y pomadas para aplicación local es muy poco efectivo y doloroso, por lo que casi siempre se termina realizando extirpación quirúrgica de las lesiones, utilizando anestesia local y cauterizando el fondo de la lesión para de que no vuelva a salir. Es frecuente que cuando un hombre acude a la consulta con moluscos contagiosos en los genitales, su pareja también esté infectada, por lo que también debe de acudir a revisión, preferentemente con un dermatólogo, ya que los ginecólogos no conocen bien esta patología.



    En la fotografía de arriba se observan multiples lesiones de molusco contagioso en pene.



    Herpes genital.
     
    El herpes genital es una infección viral, adquirida principalmente con contacto sexual, que aparece en hombres y en mujeres, es producida por  2 tipos de virus del Herpes, el  virus del herpes simple tipo I y el virus del herpes simple tipo II, este último es conocido como el virus del herpes genital y el primero como virus del herpes bucal. Cuando se descubrieron estos virus, se vio que  el tipo I sol se encontraba en boca y el II en genitales, pero en la actualidad sabemos que pueden existir ambos tipos de virus en boca o en genitales, y esto es debido a la práctica del sexo oral, tanto por hombres como por mujeres.  Se caracterizan por ser infecciones que una vez adquiridas, no se pueden eliminar del organismo, ya que virus se aloja dentro de los nervios sensitivos de la piel y viajan hasta el sitio de donde se forma este nervio en la columna vertebral, dentro del ganglio correspondiente.  La incubación es de  7 a 14 días, y en el hombre se caracteriza por la aparición inicial de una zona dolorosa en la piel del pene, la cual  produce comezón  y hace que el paciente se rasque, posteriormente emergen lesiones en forma de ampollas que se revientan y sale un liquido claro, este liquido es altamente infectante, pues en ellas se encuentran grandes cantidades del virus libre, posteriormente  el sistema inmune trata de controlar  al virus hasta que hay cicatrización de las lesiones. Esta cicatrización sin tratamiento puede durar hasta 3 semanas, produciendo múltiples molestias al paciente. Posteriormente, el paciente va a presentar recidivas de la sintomatología, debido a que el virus se aloja en el ganglio correspondiente al nervio y se va a  manifestar cada vez que el paciente  tenga una disminución de la calidad de su sistema inmune, como puede ser exposiciones prolongadas al sol, periodos largos de ayuno, estrés importante, o en los periodos posteriores a alguna enfermedad severa como  un proceso infeccioso intestinal o respiratorio, etc. 




    En  esta foto se observan las lesiones caracteristicas, siempre salen en el mismo sitio y cuando se rompena las pequeñas ampollas, quedan unicamente pequeñas costras, que indican que va cicatrizando la lesión



    Cuando las reactivaciones del virus se hacen frecuentes, el paciente aprende en qué momento se va a presentar nuevamente el problema, pues los síntomas siempre siguen el mismo orden de aparición, comenzando con sensación de dolor o ardor en la zona, que característicamente siempre es la misma que en un inicio la primera infección. El tratamiento es a base de antivirales que afortunadamente son muy efectivos para el control de la infección, disminución del tiempo de cicatrización, disminución de la sintomatología y alargamiento del periodo entre infecciones si se utilizan adecuadamente. Este virus entonces, no se puede eliminar del organismo, no se deben de tener relaciones sexuales cuando la enfermedad esta activa, ya que es el momento que es más contagioso, pero si se siguen los tratamientos adecuadamente, el virus se reactivará con menos frecuencia en el paciente.


    Lesiones que se confunden con VPH
     
    Es común ver pacientes que detectan algunos tipos de lesiones (granitos) en el pene, e inmediatamente revisan lo publicado en la web, o algún medico sin experiencia les dice que se trata de infección por virus del papiloma humano.
    A continuación les pongo 2 fotos de lesiones que pueden parecer virus del papiloma humano y en realidad son características de la piel normal, no deben de fulgurarse ni quemarse o aplicarse medicamento, ya que permanecerán por toda la vida del sujeto, no son contagiosas.
     
     
     
    1.- Pápulas perladas. Si ustedes  se fijan, las pápulas perladas están muy bien alineadas sobre la corona del glande.Estas lesiones no deben de quemarse o  cortarse, pues vuelven a salir, no son contagiosas, se considera que es la piel normal del pene.
     
    2.-  La condicion de Fordyce, lelsiones en la parte ventral del pene, no dolorosas, tambien  son piel normal, no  son infectantes y se observan como pequeñas semillas por debajo de la piel, no deben de cortase o quemarse.
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     



    En la foto de arriba se observan papulas de Fordyce, son normales y no deben de quitarse

     
     


    En la foto de arriba se observan papulas de Fordyce y papulas perladas, ambas son condiciones normales de la piel, no hay que quitarlas
     
    Existen otras glándulas en la parte inferior del pene, a los lados del frenillo, de color blanco, elevadas, que se encuentran siempre en el mismo lugar, nunca cambian de tamaño y que son normales, se llaman glandulas de Tyson, pueden existir 2, 3 ó 4, y casi siempre son simétricas, generalmente se tiene el mismo número a cada lado del frenillo , a continuación una fotografía de ellas. En ocasiones, los médicos que no las conocen, suelen quemaras (cauterizarlas), al hacerlo  desaparecen y no vuelven a salir, pero producen un poco de lubricación en el pene, por lo que no deben de quitarse, ya que quitarlas no produce ningún beneficio.
     
     
     
     
    Existen algunos puntos que es importante aclarar.
     
     1.- Cuando ambos en la pareja están infectados, no siempre tienen el mismo tipo de virus, debido a que ambos pudieron adquirir la enfermedad en distinto momento. 
     
    2.- El periodo de incubación del virus es variable, puede ser desde 30 dias hasta varios años. 
     
     
    3.- Existen personas que no han tenido relaciones sexuales y tiene infección por VPH, ya que infectan de otra forma, por ejemplo al contacto con mezquinos. 
     
     
    4.- Es imposible saber quien infecto a quien. 
     
     
    5.- Un alto porcentaje de hombres que son revisados cuando su pareja es diagnosticada con VPH, no tienen actividad del VPH.
     
     
     Los puntos anteriores los expongo, ya que es común encontrar parejas con dificultades importantes cuando un médico sin adecuada ética, culpa al otro de la infección, situación que con frecuencia causa dificultades y divorcios. La infección por VPH, tiene una tendencia hacia la curación espontánea, aunque no sucede en todos los casos, esto es debido a que el sistema inmune, si tiene una buena respuesta, puede controlar una infección por VPH. De hecho, los pacientes con SIDA presentan infecciones por VPH más agresivas. 
     
    Algunos tratamientos para el VPH se basan en estimular el sistema inmune. 
     
     
     
     
    Tratamientos: 
     
     
    Van a depender de la experiencia del médico y de el tipo de lesiones que tenga el paciente, las lesiones fuera del área de genitales, son tratadas por los dermatólogos, como las lesiones de cara o de manos. En la región anal pueden ocurrir lesiones muy grandes y dolorosas, son tratadas por los coloproctólogos. 
     
     
    Entre los tratamientos más utilizados se encuentran diversos medicamentos como la podofilina, a diversas concentraciones y modos de aplicación, el medicamento lo puede aplicar el paciente o el médico, a concentraciones más altas o combinado con ácido salicilico, tambien se usa la podofilotoxina, que es un precursor de la podofilina; el imiquimod, inmunoestimulante local, de efectividad alta pero de lenta respuesta, debe de ser aplicado por varias semanas, generalmente por el propio paciente; la electro fulguración (cada día menos usada), consiste en quemar con equipos electromedicos las lesiones, tiene la desventaja que al fulgurarlo, el virus literalmente "vuela" con el humo generado, infectando otros sitios como mucosa bucal o de garganta de las personas cercanas ( como el paciente o el mismo médico); la crioterapia con nitrógeno liquido (dolorosa) puede requerir de varias sesiones, funciona congelando rapidamente a temperaturas bajo cero las lesiones, causando muerte local de la piel afectada que luego cicatriza; la aplicación de ácido tricloroacetico por el médico, ésta terapia es utilizada en mujeres embarazadas, ya que no afecta al producto en formación como lo hacen la podofilina o la podofilotoxina ; el 5-fluorouracilo en crema, que se puede utilizar en lesiones uretrales y de piel, produce buenos resultados, con inflamación como efecto secundario, en ocasiones muy severa. 
     
    El tipo de tratamiento depende de cada paciente y de la experiencia del médico. 
     
    Cabe mencionar que en la actualidad existe una vacuna VPH, ésta solo protege contra 4 tipos de virus, que son unos de los asociados con mayor frecuencia a cáncer, se considera que la aplicación en adultos no es de utilidad, pues la mayoría ya han estado en contacto con el virus en algún momento de su vida, por lo anterior los únicos candidatos son los niños de menos de 12 años. Aunque la vacuna ya se encuentra disponible en el mercado, no se tienen estudios a largo plazo que nos determinen adecuadamente su efectividad, esto solo se podra determinar en unos años. Cuando un paciente es tratado, se eliminan las lesiones activas, que por la inflamación crónica que causan, son estimulantes del cáncer.  Después del tratamiento, pueden encontrase partículas del virus latentes, las cuales no producen el efecto de estimulación del cáncer, además de que el sistema inmune ayuda a contenerlas para que no se reactiven, por lo que los pacientes deben de estar tranquilos y no entrar en pánico. Después de tratado el paciente, es difícil que reaparezcan las lesiones a menos que se infecte con un nuevo tipo de virus o que tenga alguna enfermedad que disminuya la capacidad de su sistema inmunológico.
     
    Es importante que cuando una mujer sea diagnósticada con VPH, su pareja sea revisada por un urólogo y así detectar pacientes asintomaticos , pero que deben de ser tratados.
     
    Los hombres con infección por virus del papiloma humano, deben de tener relaciones sexuales con preservativo para evitar contagiar a susu parejas y lo deben de hacer hasta que se les de un tratamiento adecuado y eliminar las lesiones activas.
     
     
     
     
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